הריני מבקש/ת לכהן כחבר/ת מרכז המפלגה, וזאת משום שפעילותי הציבורית והשפעתי על הקהילה במקום מגוריי יכולה לתרום למפלגה ולעזור להפיץ את ערכי הציונות הדתית ברמה המקומית והארצית. אני מתחייב/ת לעשות שימוש לטובה בחברותי במפלגה, וזאת מתוך נאמנות ורצון לפעול למען עם ישראל בארץ ישראל לאור תורת ישראל.
שם מלא:
נייד:
תעודת זהות:
דוא"ל:
תאריך לידה:
יום:
חודש:
שנה:
מצב משפחתי: נשוי/ה רווק/ה גרוש/ה אלמנ/ה
משלח יד:
עיר מגורים:
כתובת:
חתימת המבקש
תודה, שבחרת להשפיע !!
